Hartfalen - Decompensatio Cordis

Niet-medicamenteuze adviezen

De niet medicamenteuze behandeling van hartfalen bestaat naast medicatie ook uit een gezonde levensstijl. Dit houdt in dat de patiënt gezond moet eten, voldoende moet bewegen, een gezond lichaamsgewicht dient te hebben of bereiken, moet stoppen met roken en ervaren stress dient te reduceren. Voor medicamenteuze en niet medicamenteuze adviezen over cardiovasculaire risicomanagement wordt verwezen naar het onderdeel CVRM van het formularium.
 

Algemene adviezen

  • Gezonde voeding

  • Alcoholgebruik beperken tot 1-2 glazen per dag.

  • Gewichtsreductie bij overgewicht.

  • Voldoende lichaamsbeweging, dagelijks ½ - 1 uur.
     

Specifieke adviezen die bij patiënten met hartfalen dienen te worden gegeven zijn:

  • Zoutbeperking tot maximaal 3 gram per dag.

  • NSAID’s vermijden.

  • Drop en zoethout gebruik beperken.

  • Vochtbeperking: 1,5 L per dag op indicatie
     

Medicamenteuze adviezen

Hartfalen met gereduceerde ejectiefractie.

Stap 1 Diuretica (Furosemide of Bumetanide), ACE-remmers (Lisinopril of Perindopril), 
           β-blokker (Metoprolol) en een mineraal corticosteroïd receptor antagonist (Spironolacton).

Optimaliseer de doseringen geleidelijk tot het gewenste effect bereikt is.

  • Wanneer een ACE-remmer niet wordt verdragen kan een ARB worden toegediend.

  • Wanneer piekdiurese ongewenst is kan het lis-diureticum gewisseld worden met een thiazide diureticum.


Bij blijvende symptomen en een verminderde ejectiefractie, <35%, kan afhankelijk van patiëntkarakteristieken de volgende stappen worden overwogen:

Stap 2a ACE-remmer / ARB verwisselen met Sacubitril + Valsartan (Entresto®) ( alleen via de hartfalen poli
             wanneer patiënten voldoen aan het volgende profiel (zie onderdeel bij geneesmiddelen).

Stap 2b Sinusritme ≥70 slagen per minuut onder β-blokker, dan overweeg toevoegen Ivabradine.
 

Bij resistentie

Stap 3   Digoxine (niet-negroïde ras).
 

Screening voor ijzerdeficiëntie:
Bij aangetoonde ijzer deficiëntie en anemie, IV-ijzer toedienen.

  • 1000 mg bij een normale nierfunctie
  • 500mg bij een MDRD <35 ml/min/1.73 m2.
     

Geneesmiddelen

Furosemide

Dosering
20-40 mg 1 dd., verhogen tot verbetering vochtretentie ; onderhoud 60 mg MGA 1 dd.
Bijwerkingen
Elektrolytstoornissen, dehydratie, hypovolemie, stijging creatinine- en triglyceridenconcentratie.
Let op
Bij een CrCL van 10-30 ml/min standaard startdosering zo nodig verhogen op geleide van effect.

Bumetanide

Dosering
0,5 – 1 mg 1dd. verhogen tot verbetering vochtretentie.
Bijwerkingen
Elektrolytstoornissen, duizeligheid, (orthostatische) hypotensie.
Let op
Bij een CrCL van 10-30 ml/min standaard startdosering zo nodig verhogen op geleide van effect tot maximaal 10 mg.

Hydrochloorthiazide

Dosering
12,5 – 25 mg 1dd. onderhoud 25- 50 mg 1dd.
Bijwerkingen
Hypokaliëmie, hyponatriëmie, stijging van de lipiden waarden, hyperurikemie.
Let op
Bij verminderde nierfunctie(30-60 ml/min) monitor bij start of doseringsverhoging na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels. Gecontra-indiceerd bij een creatinine klaring <30 ml/min.

Lisinopril

Dosering
Start 2,5 mg 1dd, in dien nodig langzaam ophogen tot maximaal 10 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, diarree, braken, hypotensie, hoofdpijn, hoesten, duizeligheid, verminderde nierfunctie.
Let op
Bij start of doseringsverhoging monitor na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels.

Perindopril

Dosering
Start 2-4 mg 1dd ; onderhoud 4-8 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, diarree, braken, hypotensie, hoofdpijn, hoesten, duizeligheid, verminderde nierfunctie.
Let op
Bij start of doseringsverhoging monitor na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels.

Perindopril

Dosering
Start 2-4 mg 1dd ; onderhoud 4-8 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, diarree, braken, hypotensie, hoofdpijn, hoesten, duizeligheid, verminderde nierfunctie.
Let op
Bij start of doseringsverhoging monitor na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels.

Valsartan

Dosering
Start met 40 mg 2 dd., verhoog geleidelijk naar 160 mg 2 dd.
Bijwerkingen
Duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, verminderde nierfunctie.
Let op
Monitor bij starten of doseringsverhoging na 2-4 weken de serumcreatinine spiegels.

Irbesartan

Dosering
Start met 75-150 mg 1 dd., onderhoud 150-300 mg 1dd.
Bijwerkingen
Duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, verminderde nierfunctie.
Let op
Monitor bij starten of doseringsverhoging na 2-4 weken de serum creatinine spiegels.

Telmisartan

Dosering
Start met 20-40 mg 1dd., onderhoud 40 – 80 mg 1dd.
Bijwerkingen
Duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, verminderde nierfunctie.
Let op
Monitor bij starten of doseringsverhoging na 2-4 weken de serumcreatinine spiegels.

Metoprolol succinaat

Dosering
Start met 12,5-25 mg MGA 1dd, afhankelijk van NYHA klasse, vervolgens tweewekelijks ophogen tot maximaal 200 mg MGA 1dd.
Bijwerkingen
Vermoeidheid, duizeligheid, koude extremiteiten, bradycardie, misselijkheid, impotentie.
Let op
Sick-sinussyndroom, AV-blok, bradycardie, astma bronchiale.

Spironolacton

Dosering
12,5 - 50 mg 1 dd., bij kaliumspiegel <5,0 mmol/L.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, hoofdpijn, vermoeidheid, erectie- potentiestoornis, gynaecomastie.
Let op
Bij start of doseringsverhoging monitor na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels.

Eplerenon ( alleen wanneer spironolacton gynaecomastie veroorzaakt)

Dosering
Start 25 mg 1 dd., onderhoud: 50 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, hypercholesterolemie, slapeloosheid, duizeligheid, gastro-intestinale klachten.
Let op
Bij start of doseringsverhoging monitor na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels.

Sacubitril + Valsartan (Entresto®)

Dosering
1 tablet '49/51' 2 dd., na 2-4 weken 1 tablet '97/103' 2x per dag.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, hypotensie, verminderde nierfunctie, anemie, duizeligheid.
Let op
Patiënt dient aan volgende profiel te voldoen voordat gestart mag worden met het geneesmiddel:

• GFR >29 ml/min.
• Patiënt dient een ACE-remmer te verdragen.
• Een linker ventrikel ejectiefractie van < 36%.
• BNP: > 150 pg/ml of NTpro-BNP: >600 pg/ml , als opname voor hartfalen in de voorafgaande 12 maanden heeft plaats gevonden: BNP >100 pg/ml of NTpro-BNP > 400.

Ivabradine

Dosering
5 mg 2 dd.
Bijwerkingen
Verhoogde helderheid is beperkt deel van het gezichtsveld, hypertensie, bradycardie.
Let op
Niet bij patiënten met een hartslagfrequent <70 slagen / min in rust, dient een ZN-formulier voor ingevuld te worden.

Digoxine

Dosering
0.0625 – 0,25 mg 1dd., afhankelijk van nierfunctie
Bijwerkingen
Stoornissen CZS, duizeligheid, visusstoornissen, hartritmestoornissen, geleidingstoornissen, gastro-intestinale klachten.
Let op
Nauwe therapeutische breedte. Monitor de nierfunctie en stel de dosering eventueel bij.
Bibliografie tonen

Bibliografie

NHG standaard hartfalen, 2010 Link

ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2016
McMurray et al. N Engl J Med 2014; 371:993-1004 Link

Informatorium Medicamentorum, 2016