CVRM - Cardiovasculair risicomanagement

Het onderdeel CVRM van het regionaal formularium is een afgeleide van de MCCklik richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement van mei 2016 en de MCCklik werkafspraak CVRM februari 2017. In deze richtlijn en werkafspraak zijn alle streefwaarden en behandel mogelijkheden opgenomen. Verder wordt er verwezen naar de risicotabel, 10 jaar risico op ziekte of sterfte door hart en vaatziekten van de NHG.

De aanpak is bij alle patiënten in ieder geval gericht op leefstijlveranderingen: gezonde voeding zoals aanbevolen door het voedingscentrum, voldoende bewegen zoals terug te vinden in de Nederlandse Beweegnorm, stoppen met roken, advies over alcoholconsumptie en stress/angst reductie.

Hiernaast wordt het risico op een cardiovasculair event bepaald. Het risico op een cardiovasculair event is groot indien de patiënt een cardiovasculaire aandoening heeft (doorgemaakt). Dit is secundaire preventie en de lijst met deze aandoeningen is terug te vinden in de standaard. De voornoemde groep zal naast leefstijladvies altijd medicatie voorgeschreven krijgen.

Bij patiënten die nog geen cardiovasculair event hebben doorgemaakt, ook wel primaire preventie genoemd, wordt het risico op HVZ in de komende 10 jaar berekend middels de risicotabel. Patiënten met een risico van 20% of hoger krijgen naast leefstijladvies tevens medicatie. Voor patiënten met een risico van 10% of hoger worden additionele risicofactoren meegewogen, die terug te vinden zijn in de NHG-standaard. De zwaarte van deze additionele risicofactoren bepaalt of een patiënt uit deze groep naast leefstijladvies ook medicatie voorgeschreven krijgt.
 

In de regio Zwolle-Meppel wordt in het kader van multidisciplinaire samenwerking wordt VRM ketenzorg geleverd aan patiënten in de primaire en secundaire preventie groepen.
 

Niet-medicamenteuze adviezen

  • Stoppen met roken

  • Gewicht reductie bij overgewicht

  • Voldoende lichaamsbeweging, dagelijks ½ - 1 uur. Nederlandse bewegingsnorm

  • Zoutbeperking tot maximaal 6 gram per dag.

  • Gezonde voeding: dieetmargarine, olijfolie, noten, vis en gevogelte. Volgens het voedingscentrum.

  • Alcoholgebruik beperken tot 1-2 glazen per dag.

  • Drop en zoethout gebruik beperken.

  • NSAID’s vermijden.

  • Stress reductie
     

Medicamenteuze adviezen

Hypertensie

Medicamenteus, ongecompliceerde hypertensie

Essentiele hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar.

Zie onderdeel geneesmiddelen voor dosering.

Stap 1 Start met thiazidediureticum (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon) of calciumantagonist (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

Stap 2 Voeg ACE-remmer toe (1e Lisinopril, 2e Perindopril). Vervang bij overgevoeligheid of een contra-indicatie de ACE-remmer met
           een angiotensine II receptor blokker (ARB) (1e Irbesartan, 2e Telmisartan).

Stap 3 Combineer thiazidediureticum, calciumantagonist en ACE-remmer.

Stap 4 Bij therapieresistente hypertensie de therapietrouw onderzoeken en zout gebruik evalueren. Let op: het effect van ACE-remmers en
           ARBs is afhankelijk van zoutbeperking

Stap 5 Als ondanks adequate dosering de streefwaarde voor de bloeddruk niet wordt gehaald, verwijzen naar de vaatrisicopolikliniek. Hier 
           zal na uitsluiten van secundaire hypertensie de medicatie veelal worden uitgebreid met spironolacton of andere groepen
           antihypertensiva onder frequente controles van bloeddruk, plasma creatinine en kalium.

 

Hypertensie bij diverse subgroepen

Jonge leeftijd (< 50 jaar)
Stap 1 Start met ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril).

Stap 2 Voeg diureticum (1e: Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon) of calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

Stap 3 Combineer ACE-remmer, thiazidediureticum met een calciumantagonist of β-blokker (1e: Metoprolol, 2e Nebivolol) bijvoorbeeld bij 
           stress-gerelateerde hypertensie.

 

Kwetsbare ouderen (frail)
De comorbiditeit is leidend bij de medicatiekeuze. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van diuretica vanwege dat kans op elektrolytstoornissen en orthostase.

 

Chronisch stabiel hartfalen en post-myocardinfarct
Bij hartfalen is een combinatie van alle 3 middelen geïndiceerd, en bij post-myocardinfarct veelal een β-blokker en ACE-remmer.

Stap 1 Start met ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril).

Stap 2 Voeg diureticum toe (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

Stap 3 Voeg β-blokker toe (1e Metoprolol, 2e Nebivolol).

 

Post-CVA
Stap 1 Start met combinatie Perindopril / IndapamideVolgens onderstaand schema.

Perindopril
Week 1-2: 2 – 2,5 mg 1dd;
Week 3-4: 4-5 mg 1dd;
Vanaf week 5: 4,5 mg 1 dd

Indapamide
Vanaf week 5: 1,25 mg 1dd.

Let op: Bij verminderde nierfunctie(30-60 ml/min) monitor bij start of doseringsverhoging na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels. Indapamide is gecontra-indiceerd bij een creatinine klaring <30 ml/min.

Stap 2: Voeg calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

 

Chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) bij eGFR >30 ml/min
Stap 1 Start met ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril).

Stap 2 Voeg diureticum toe (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

Stap 3 Voeg calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

 

Diabetes mellitus (met of zonder microalbuminurie)
Stap 1 Start met ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril).

Stap 2 Voeg calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

Stap 3 Voeg diureticum toe (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

 

Atriumfibrilleren
Stap 1 Start met betablokker (1e Metoprolol, 2e Nebivolol).

Stap 2 Voeg ARB toe (1e Irbesartan, 2e Telmisartan).

Stap 3 Voeg calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

 

Astma/COPD
Behandel als ongecompliceerde hypertensie. Bij chronisch hoesten een ARB i.p.v. ACE-remmer geven bij stap 2.


Negroïde afkomst
Stap 1 Start met calciumantagonist (1e Amlodipine, 2e Nifedipine) of diureticum (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

Stap 2 Combineer calciumantagonist (1e Amlodipine, 2e Nifedipine) met diureticum (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

Stap 3 Voeg ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril) of β-blokker toe (1e Metoprolol, 2e Nebivolol).

 

Zwangerschap
Zwangerschapswens bij medicamenteus behandelde hypertensie is een verwijsindicatie naar de vaatrisicopoli kliniek (Interne Geneeskunde). Bij zwangerschap met hypertensie vindt behandeling in de 2e lijn plaats met intensieve controles door de afdeling obstetrie.

Alle ACE-remmers, ARB’s en diuretica zijn gecontra-indiceerd.

Stap 1 Methyldopa

Stap 2 Nifedipine

Stap 3 Labetolol


 



Hyperlipidemie

Stap 1  Start met Simvastatine.

Stap 2  Vervang Simvastatine door Atorvastatine.

Stap 3* Verhoog Atorvastatine dosering of vervang Atorvastatine door Rosuvastatine.

Stap 4  Bij niet bereiken van de LDL streefwaarde: overweeg om Ezetimibe toe te voegen (Ezetimibe is meestal niet effectief als monotherapie)
            of verwijs naar de vaatrisicopolikliniek (Interne Geneeskunde).

Stap 5  Overweeg bij hoog risico en niet bereiken van de streefwaarden, het starten van een PCSK-9 remmer. 
            De patiënt dient aan strikte eisen te voldoen voordat dit geneesmiddel door de zorgverzekeraar vergoed wordt.

 

Bij spierpijn of andere bijwerkingen of interacties op statines is het advies 2-3 weken te stoppen en de relatie te achterhalen. Als de relatie bevestigd is kan een andere statine gestart worden. Er wordt dan gestart met de laagste dosering van de statine en dit wordt opgehoogd tot de maximaal verdraagbare dosering of tot de LDL streefwaarde wordt bereikt.

 

* Wanneer Simvastatine, Atorvastatine en Rosuvastatine slecht worden verdragen kan Pravastatine + Ezetimibe geprobeerd of kan de combinatie van om de dag 5 mg Rosuvastatine + Ezetimibe één keer per dag geprobeerd worden.

 

Geneesmiddelen

Hydrochloorthiazide

Dosering
Start 12,5 mg 1dd ’s ochtends; onderhoud: 10-25 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hypokaliëmie, hyponatriëmie, stijging van de lipiden waarden, hyperurikemie.
Let op
Bij verminderde nierfunctie(30-60 ml/min) monitor bij start of doseringsverhoging na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels. Gecontra-indiceerd bij een creatinine klaring <30 ml/min.

Chloortalidon

Dosering
Start 12,5 mg 1dd ’s ochtends; onderhoud: 10-25 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hypokaliëmie, hyperurikemie, stijging lipidenwaarden, duizeligheid.
Let op
Bij verminderde nierfunctie(30-60 ml/min) monitor bij start of doseringsverhoging na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels. Gecontra-indiceerd bij een creatinine klaring <30 ml/min.

Indapamide

Dosering
Start 1,25 mg 1dd ’s ochtends; onderhoud: 1,25-2,50 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hypokaliëmie, maculopapulair eczeem, braken, purpura.
Let op
Bij verminderde nierfunctie(30-60 ml/min) monitor bij start of doseringsverhoging na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels. Gecontra-indiceerd bij een creatinine klaring <30 ml/min.

Spironolacton

Dosering
start 12,5 1 dd. onderhoud: 12,5 -25 mg 1 dd, bij kaliumspiegel <5,0 mmol/L.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, hoofdpijn, vermoeidheid, erectie- potentiestoornis, gynaecomastie.
Let op
Bij start of doseringsverhoging monitor na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels.

Lisinopril

Dosering
Start 10 mg 1dd ; onderhoud 10-40 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, diarree, braken, hypotensie, hoofdpijn, hoesten, duizeligheid, verminderde nierfunctie.
Let op
Bij start of doseringsverhoging monitor na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels.

Perindopril tert-butylamine

Dosering
Start 2 mg 1dd ; onderhoud 2-8 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, diarree, braken, hypotensie, hoofdpijn, hoesten, duizeligheid, verminderde nierfunctie.
Let op
Bij start of doseringsverhoging monitor na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels.

Perindopril arginine

Dosering
Start 2,5 mg 1dd ; onderhoud 2,5-10 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, diarree, braken, hypotensie, hoofdpijn, hoesten, duizeligheid, verminderde nierfunctie.
Let op
Bij start of doseringsverhoging monitor na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels.

Irbesartan

Dosering
Start 75-150 mg 1dd ; onderhoud 150-350 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, verminderde nierfunctie.
Let op
Monitor bij starten of doseringsverhoging na 2-4 weken de serumcreatinine spiegels.

Telmisartan

Dosering
Start 20 mg 1dd ; onderhoud 20-80 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, verminderde nierfunctie.
Let op
Monitor bij starten of doseringsverhoging na 2-4 weken de serumcreatinine spiegels.

Amlodipine

Dosering
Start 5 mg 1dd ; onderhoud 2,5-10 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Oedeem, Slaperigheid, Duizeligheid, Hoofdpijn, Blozen, Hartkloppingen, Gastro-intestinale klachten.
Let op
-

Nifedipine MGA

Dosering
Start 30 mg 1dd ’s ; onderhoud 30-90 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Oedeem, Slaperigheid, Duizeligheid, Hoofdpijn, Blozen, Hartkloppingen, Gastro-intestinale klachten.
Let op
-

Metoprolol MGA

Dosering
Start 50 mg 1dd ’s ochtend ; onderhoud 50-200 mg 1dd ’s ochtend.
Bijwerkingen
Vermoeidheid, duizeligheid, koude extremiteiten, bradycardie, misselijkheid, impotentie.
Let op
Sick-sinussyndroom, AV-blok, bradycardie, astma bronchiale.

Nebivolol

Dosering
Start 2,5 mg 1dd ’s ochtends ; onderhoud 5 mg 1dd.
Bijwerkingen
Hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie, dyspneu, obstipatie, misselijkheid, diarree, vermoeidheid en oedeem.
Let op
Niet bij leverfunctiestoornis.

Simvastatine

Dosering
20-40 mg 1dd an. Maximaal 80 mg 1dd an.
Bijwerkingen
Spierpijn, misselijkheid, slapeloosheid, vermoeidheid, hoofdpijn, lichte verstoring leverenzymen, haar uitval.
Let op
Vermijd grapefruitsap.

Atorvastatine

Dosering
10-20 mg 1dd. Maximaal 80 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Spierpijn, misselijkheid, slapeloosheid, vermoeidheid, hoofdpijn, lichte verstoring leverenzymen, haar uitval.
Let op
Vermijd grapefruitsap.

Rosuvastatine

Dosering
5-10 mg 1dd. Maximaal 40 mg 1 dd.
Bijwerkingen
Spierpijn, misselijkheid, slapeloosheid, vermoeidheid, hoofdpijn, lichte verstoring leverenzymen, haar uitval.
Let op
Absorptie wordt verminderd door Calcium, Magnesium of IJzer houdende middelen, inname moet 2 uur voor of na geschieden.

Ezetimibe (Ezetrol®)

Dosering
10 mg 1dd.
Bijwerkingen
Hoofdpijn, spierpijn, diarree, jeuk, oedeem.
Let op
Combineren met een statine.

Evolocumab (Repatha®)

Dosering
140 mg s.c. injectie in dij, buik, of bovenarm, 1 keer per 2 weken.
Bijwerkingen
Hoofdpijn, spierpijn, diarree, jeuk, oedeem, neiging tot verkoudheid en luchtweginfecties.
Let op
Kan gecombineerd worden met een statine en/of ezetimibe.

Alirocumab (Praluent®)

Dosering
75 mg s.c. injectie in dij, buik, of bovenarm, 1 keer per 2 weken.
Bijwerkingen
Niezen, jeuk, orofaryngeale pijn, lokale reactie op plaats van injectie.
Let op
Kan gecombineerd worden met een statine en/of ezetimibe.
Bibliografie tonen

Bibliografie

NHG standaard CVRM, 2012 Link

MCC-klik richtlijn CVRM, 2016 Link

ESC guidelines CVD prevention, 2016 Link

ESC guidelines hypertension, 2013 Link

ESC guidelines dyslipaedemias, 2016 Link

Informatorium Medicamentorum, 2016