CVRM - Cardiovasculair risicomanagement

Niet-medicamenteuze adviezen

• Stoppen met roken

• Gewicht reductie bij overgewicht

• Voldoende lichaamsbeweging, dagelijks ½ - 1 uur. Nederlandse bewegingsnorm

• Zoutbeperking tot maximaal 6 gram per dag.

• Gezonde voeding: dieetmargarine, olijfolie, noten, vis en gevogelte. Volgens het voedingscentrum.

• Alcoholgebruik beperken tot 1-2 glazen per dag.

• Drop en zoethout gebruik beperken.

• NSAID’s vermijden.

• Stress reductie
   

Medicamenteuze adviezen

Hypertensie

Medicamenteus, ongecompliceerde hypertensie

Essentiele hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar.

Zie onderdeel geneesmiddelen voor dosering.

Stap 1 Start met thiazidediureticum (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon) of calciumantagonist (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

Stap 2 Voeg ACE-remmer toe (1e Lisinopril, 2e Perindopril). Vervang bij overgevoeligheid of een contra-indicatie de ACE-remmer met
           een angiotensine II receptor blokker (ARB) (1e Irbesartan, 2e Telmisartan).

Stap 3 Combineer thiazidediureticum, calciumantagonist en ACE-remmer.

Stap 4 Bij therapieresistente hypertensie de therapietrouw onderzoeken en zout gebruik evalueren. Let op: het effect van ACE-remmers en
           ARBs is afhankelijk van zoutbeperking

Stap 5 Als ondanks adequate dosering de streefwaarde voor de bloeddruk niet wordt gehaald, verwijzen naar de vaatrisicopolikliniek. Hier 
           zal na uitsluiten van secundaire hypertensie de medicatie veelal worden uitgebreid met spironolacton of andere groepen
           antihypertensiva onder frequente controles van bloeddruk, plasma creatinine en kalium.

Hypertensie bij diverse subgroepen

Jonge leeftijd (< 50 jaar)
Stap 1 Start met ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril).

Stap 2 Voeg diureticum (1e: Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon) of calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

Stap 3 Combineer ACE-remmer, thiazidediureticum met een calciumantagonist of β-blokker (1e: Metoprolol, 2e Nebivolol) bijvoorbeeld bij 
           stress-gerelateerde hypertensie.

Kwetsbare ouderen (frail)
De comorbiditeit is leidend bij de medicatiekeuze. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van diuretica vanwege dat kans op elektrolytstoornissen en orthostase.

Chronisch stabiel hartfalen en post-myocardinfarct
Bij hartfalen is een combinatie van alle 3 middelen geïndiceerd, en bij post-myocardinfarct veelal een β-blokker en ACE-remmer.

Stap 1 Start met ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril).

Stap 2 Voeg diureticum toe (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

Stap 3 Voeg β-blokker toe (1e Metoprolol, 2e Nebivolol).

Post-CVA
Stap 1 Start met combinatie Perindopril / Indapamide.  Volgens onderstaand schema.

Perindopril
Week 1-2: 2 – 2,5 mg 1dd;
Week 3-4: 4-5 mg 1dd;
Vanaf week 5: 4,5 mg 1 dd

Indapamide
Vanaf week 5: 1,25 mg 1dd.

Let op: Bij verminderde nierfunctie(30-60 ml/min) monitor bij start of doseringsverhoging na 2-4 weken serum creatinine en kaliumspiegels. Indapamide is gecontra-indiceerd bij een creatinine klaring <30 ml/min.

Stap 2: Voeg calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

Chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) bij eGFR >30 ml/min
Stap 1 Start met ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril).

Stap 2 Voeg diureticum toe (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

Stap 3 Voeg calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

Diabetes mellitus (met of zonder microalbuminurie)
Stap 1 Start met ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril).

Stap 2 Voeg calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

Stap 3 Voeg diureticum toe (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

Atriumfibrilleren
Stap 1 Start met betablokker (1e Metoprolol, 2e Nebivolol).

Stap 2 Voeg ARB toe (1e Irbesartan, 2e Telmisartan).

Stap 3 Voeg calciumantagonist toe (1e Amlodipine, 2e Nifedipine).

Astma/COPD
Behandel als ongecompliceerde hypertensie. Bij chronisch hoesten een ARB i.p.v. ACE-remmer geven bij stap 2.

Negroïde afkomst
Stap 1 Start met calciumantagonist (1e Amlodipine, 2e Nifedipine) of diureticum (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

Stap 2 Combineer calciumantagonist (1e Amlodipine, 2e Nifedipine) met diureticum (1e Hydrochloorthiazide, 2e Chloortalidon).

Stap 3 Voeg ACE-remmer (1e Lisinopril, 2e Perindopril) of β-blokker toe (1e Metoprolol, 2e Nebivolol).

Zwangerschap
Zwangerschapswens bij medicamenteus behandelde hypertensie is een verwijsindicatie naar de vaatrisicopoli kliniek (Interne Geneeskunde). Bij zwangerschap met hypertensie vindt behandeling in de 2e lijn plaats met intensieve controles door de afdeling obstetrie.

Alle ACE-remmers, ARB’s en diuretica zijn gecontra-indiceerd.

Stap 1 Methyldopa

Stap 2 Nifedipine

Stap 3 Labetolol

Hyperlipidemie

Stap 1  Start met Simvastatine.

Stap 2  Vervang Simvastatine door Atorvastatine.

Stap 3* Verhoog Atorvastatine dosering of vervang Atorvastatine door Rosuvastatine.

Stap 4  Bij niet bereiken van de LDL streefwaarde: overweeg om Ezetimibe toe te voegen (Ezetimibe is meestal niet effectief als monotherapie)
            of verwijs naar de vaatrisicopolikliniek (Interne Geneeskunde).

Stap 5  Overweeg bij hoog risico en niet bereiken van de streefwaarden, het starten van een PCSK-9 remmer. 
            De patiënt dient aan strikte eisen te voldoen voordat dit geneesmiddel door de zorgverzekeraar vergoed wordt.

Bij spierpijn of andere bijwerkingen of interacties op statines is het advies 2-3 weken te stoppen en de relatie te achterhalen. Als de relatie bevestigd is kan een andere statine gestart worden. Er wordt dan gestart met de laagste dosering van de statine en dit wordt opgehoogd tot de maximaal verdraagbare dosering of tot de LDL streefwaarde wordt bereikt.

* Wanneer Simvastatine, Atorvastatine en Rosuvastatine slecht worden verdragen kan Pravastatine + Ezetimibe geprobeerd of kan de combinatie van om de dag 5 mg Rosuvastatine + Ezetimibe één keer per dag geprobeerd worden.