NOACs / DOACs overzicht hoofdstuk

Medicamenteuze adviezen

Vanwege de recente introductie van de DOACs en de potentieel grote gebruikersgroep is een apart hoofdstuk opgenomen met achtergrondinformatie over deze middelen.

  • Voordat er met een DOAC gestart wordt dient er recent een nierfunctie en INR (bij gebruik vitamine K antagonist) bepaald te zijn.
  • Bij een eGFR <60 ml/min dient twee keer per jaar een creatininebepaling plaats te vinden, boven eGFR >60 jaarlijks.
  • Overweeg een creatinine bepaling bij start of doseringsveranderingen van medicatie die invloed heeft op de nierfunctie.
  • Er kan nog geen voorkeurs DOAC genoemd worden. Dit gaat de komende jaren uitkristalliseren.

Gecontra-indiceerd bij:

  • Actieve klinisch significante bloedingen
  • Verminderde hemostase
  • Laesies of aandoeningen die als een significante risicofactor voor een ernstige bloeding wordt beschouwd

 

Anti-IIa

Dabigatran (Pradaxa®)

Dosering
Profylaxe van trombo-embolische complicaties bij atriumfibrilleren:

  • 2 dd. 150 mg
  • 2 dd. 110 mg, Indien comedicatie met verapamil of leeftijd > 80 jaar
  • 2 dd. 110 mg overwegen indien 75-80 jaar, eGFR 30-50 ml/min, groter bloedingrisico, gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux

Behandeling en preventie diepe veneuze trombose en pulmonale embolie:

  • 2 dd. 150 mg
  • 2 dd. 110 mg, Indien comedicatie met verapamil of leeftijd > 80 jaar
  • 2 dd. 110 mg overwegen indien 75-80 jaar, eGFR 30-50 ml/min, groter bloedingsrisico, gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux

Absolute contra-indicaties

  • Nierfunctiestoornis met een eGFR < 30 ml/min (vitamine K-antagonist is alternatief)
  • Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
  • Mechanische hartklepprothese
  • Intolerantie
  • Actieve Klinisch significante bloeding

Interacties

Geneesmiddelen die leiden tot een hogere spiegel van dabigatran:

  • Gecontra-indiceerd: ciclosporine, tacrolimus, itraconazol, ketoconazol (systemisch), posaconazol, dronedarone of HIV proteaseremmer
  • Pas dosering aan bij: Verapamil
  • Let op bij P-GP remmers: Diltiazem, Naproxen, amiodaron, verapamil, kinidine

Geneesmiddelen die leiden tot een lagere spiegel van dabigatran:

  • Let op bij P-gp inductoren: Rifampicine, carbamazepine, fenytoïne en St. Janskruid

Gecontra-indiceerd

  • Actieve klinisch significante bloedingen
  • Verminderde hemostase
  • Laesies of aandoeningen die als een significante risicofactor voor een ernstige bloeding wordt beschouwd

Couperen van DOAC met werking op IIa

Dabigatran is klinisch te couperen met het monoklonaal antilichaam Idarucizumab (Praxbind®) en is beschikbaar in de Isala. Het wordt i.v. gegeven als twee opeenvolgende infusies van 2,5g.

 

Anti-Xa

Apixaban (Eliquis®)
 

Dosering

Profylaxe van trombo-embolische complicaties bij atriumfibrilleren:

  • 2 dd. 5 mg
  • 2 dd. 2,5 mg indien eGFR 15-30 ml/min of bij minstens 2 van de volgende kenmerken:

leeftijd > 80 jaar, lichaamsgewicht < 60 kg, serumcreatinine > 133 µmol/l
 

Behandeling Diepe Veneuze Trombose en Pulmonale Embolie

  • 2 dd 10 mg gedurende de eerste 7 dagen, vervolgens 2 dd. 5 mg gedurende minimaal 3 maanden

Preventie van Diepe Veneuze Trombose en Pulmonale Embolie

  • 2 dd 2,5 mg. starten 12-24 uur na operatie. Bij een heup vervangende operatie behandelen gedurende 6 weken. Bij knie vervangende operaties behandelen gedurende 2 weken.

 

Absolute contra-indicaties

  • eGFR < 15 ml/min.
  • Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
  • Mechanische hartklepprothese

Interacties

Geneesmiddelen die leiden tot een hogere spiegel van apixaban:

  • Gecontra-indiceerd: Ketoconazol (systemisch), itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers
  • Let op bij CYP3A4 en/of P-gp remmers zoals: Diltiazem, naproxen, amiodaron, verapamil, kinidine

 

Geneesmiddelen die leiden tot een lagere spiegel van apixaban:

  • Let op bij CYP3A4 en/of P-gp inductoren zoals: Rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, sint janskruid

 


Edoxaban (Lixiana®)

Dosering
 

Profylaxe van trombo-embolische complicaties bij atriumfibrilleren:

  • 1 dd. 60 mg
  • 1 dd. 30 mg, indien eGFR 10-50 ml/min, laag lichaamsgewicht (<60 kg), comedicatie met ciclosporine, dronedarone, erytromycine of ketoconazol
     

Behandeling en preventie diepe veneuze trombose:

  • Eerste vijf dagen ontstollen met parenterale antistolling, daarna 1 dd. 60 mg
  • 1 dd 30 mg, indien eGFR 10-50 ml/min, laag lichaamsgewicht (<60 kg), comedicatie met ciclosporine, dronedarone, erytromycine of ketoconazol
  • Duur van de therapie dient individueel worden vastgesteld
     

Absolute contra-indicaties

  • Leverziekte gepaard met coagulopathie
  • Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
  • Mechanische hartklepprothese

Interacties

Geneesmiddelen die leiden tot een hogere spiegel van edoxaban:

  • Pas dosering aan bij: Ciclosporine, dronedarone, erytromycine of ketoconazol
  • Let op bij P-gp remmers zoals: Amiodaron, verapamil, kinidine

 

Geneesmiddelen die leiden tot een lagere spiegel van EDOXABAN:

  • Let op bij P-gp inductoren zoals: Rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, sint janskruid

 


Rivaroxaban (Xarelto®)

Dosering
 

Profylaxe van trombo-embolische complicaties bij atriumfibrilleren:

  • 1 dd. 20 mg
  • 1 dd. 15 mg, indien eGFR 10-50 ml/min

Behandeling en preventie diepe veneuze trombose en pulmonale embolie:

  • Eerste 3 weken 2 dd. 15 mg (zonder LMWH)

Daarna 3-6 maanden 1 dd. 20 mg

  • Indien eGFR 30-50 ml/min: overweeg de vervolgdosering te verlagen naar 1 dd 15 mg als men het risico op bloedingen voor de patiënt hoger inschat dan het risico op recidief DVT en PE

Preventie van atherotrombotische complicaties na acuut coronair syndroom

  • 2 dd. 2,5 mg in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel
     

Absolute contra-indicaties

  • Nierfunctiestoornis met een eGFR < 30 ml/min (vitamine K-antagonist is alternatief)
  • Eerste 2 weken na herseninfarct (verhoogd risico intracraniële bloeding)
  • Mechanische hartklepprothese
     

Interacties

Geneesmiddelen die leiden tot een hogere spiegel van Rivaroxaban:

  • Gecontra-indiceerd: Ketoconazol (systemisch), itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers
     
  • Let op bij CYP3A4 en/of P-gp remmers zoals: Diltiazem, naproxen, amiodaron, verapamil, kinidine

 

Geneesmiddelen die leiden tot een lagere spiegel van Rivaroxaban:

  • Let op bij CYP3A4/5 en/of P-gp inductoren zoals: Rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, sint janskruid


Couperen DOACs met werking op Xa

Alle Anti-Xa DOACs dienen gecoupeerd te worden met behulp van 4 stollingsfactoren concentraat - Cofact®, Beriplex®.

  • Mild tot ernstige bloedingen: 25-50 IE/kg
  • Levensbedreigende bloedingen: 50 IE/kg

 

Andexanet alfa (AndexXa®) is een recombinant eiwit wat gemaakt is om remming van factor Xa-remmers te couperen. Andexanet alfa verkeert momenteel in de trial fase en wacht goedkeuring af door FDA en EMA.


DOACs Omzetten

Omzetting van een VKA naar een DOACs en omgekeerd wordt in de regio Zwolle geregeld door het TEC. Het TEC is te bereiken via 038-424 2723 of na kantooruren op 038-424 5000.

  • Acenocoumarol naar DOAC
     

Als de laatst gemeten INR <4 bedraagt:

  • Dag 0: Stop acenocoumarol
  • Dag 1: Start DOAC

 

Als de laatst gemeten INR >4 bedraagt:

  • Dag 0: Stop acenocoumarol
  • Dag 2: Start DOAC
     
  • Fenprocoumon naar DOAC
     

Als de laatst gemeten INR <4 bedraagt:

  • Stop fenprocoumon
  • Bepaal om de dag de INR
  • Start DOAC als INR < 2

 

Als de laatst gemeten INR <4 bedraagt:

  • Stop fenprocoumon
  • Geef eventueel vitamine K
  • Bepaal om de dag de INR
  • Start DOAC als INR < 2

 

  • Van DOAC naar vitamine-K antagonist

Start VKA naast de DOAC; Bepaal INR op dag 3 vóór inname DOAC. Stop DOAC als INR > 2,0

 

  • Van DOAC naar LMWH

 

Eerste gift LMWH op tijdstip dat DOAC gegeven had moeten worden.

 

  • LMWH naar DOAC

Eerste gift DOAC op tijdstip dat LMWH gegeven had moeten worden.
 

Geneesmiddelen

Vitamine K

Dosering
Bij lichte bloedingen 5-10 mg i.v. Bij ernstige bloedingen 10-20 mg, zo nodig herhalen op geleide van INR. Maximaal 40 mg per dag.
Bijwerkingen
Irritatie, flebitis.

Idarucizumab

Dosering
Twee opeenvolgende infusies van 2,5 gram.
Bijwerkingen
Delier, pneumonie, obstipatie, koorts, hypokaliƫmie.

4 stollingsfactoren concentraat (Beriplex®, Cofact®)

Dosering
25-50 IE/kg.
Bijwerkingen
Trombo-embolische stoornissen, hoofdpijn, verhoogde lichaamstemperatuur.
Bibliografie tonen

Bibliografie

MCC-klik afspraak Antistolzorg Link

Informatorium Medicamentorum, 2016

Farmacotherapeutisch Kompas, 2017

FNT-richtlijn 2017, Link