Ziekte van Crohn

De ziekte van Crohn is een chronische ontsteking van het maagdarmkanaal. Het kan zich manifesteren van mond tot anus. De etiologie van de ziekte van Crohn is tot dusver niet bekend. Gezien de veelzijdige ontstekingsaard van de ziekte van Crohn kan dit leiden tot een verschil in klinische presentatie. De ziekte van Crohn wordt uitsluitend in de tweede lijn behandeld.
 

Niet-medicamenteuze adviezen

Algemene adviezen omtrent:

 

  • Gezonde voeding.
  • Voldoende lichaamsbeweging.
  • Een gezond lichaamsgewicht, BMI <25 kg/m2.
  • Beperken van de alcoholconsumptie.
  • Stoppen met roken.
     

Medicamenteuze adviezen

De ziekte van Crohn wordt veelal medicamenteus behandeld, maar in ernstige gevallen kan chirurgisch geïntervenieerd worden.

De behandeling wordt opgedeeld in de remissie-inductie therapie en therapie voor behoud van remissie. De remissie-inductie therapie kan op twee manier benaderd worden. De step-up benadering is het meest gangbaar. Hierbij wordt een minder potent, veelal lokaal, middel ingezet als eerste keus en wordt naar effect een potenter middel ingezet met hierbij meer kans op bijwerkingen. De Top-down benadering is precies andersom. Hierbij wordt gestart met DMARDs. Bij beide remissie-inductie benaderingen wordt gelijktijdig gestart met de therapie voor behoud van remissie, omdat deze therapie pas na enige weken effect heeft.

Geneesmiddelen die bij de behandeling van de ziekte van Crohn ingezet worden zijn:

  • Glucocorticosteroïden: Prednisolon.
  • Niet-systemische glucocorticosteroïden: Budesonide.
  • Immunosuppressiva: Azathioprine, 6-Mercaptopurine, Tioguanine.
  • Foliumzuurantagonisten: Methotrexaat.
  • TNF-α-remmers: Infliximab, Adalimumab.
  • Darmselectieve integrine-antagonist: Vedolizumab.
  • Anti IL12-IL23: Ustekinumab.


Voor de start van anti-TNF therapie dient hepatitis B en C serologie bepaald te worden  en dient quantiferon, ter uitsluiting van TBC, te worden uitgevoerd.

Patiënten met de ziekte van Crohn komen in aanmerking voor de jaarlijkse griepvaccinatie.

Overweeg Pneumokokkenvaccinatie (pneumovax 23) voor het starten van therapie met een biological. Verder wordt in de herziende CBO richtlijn aandacht gevraagd voor actieve immunisatie van o.a. HPV.

Geneesmiddelen

Prednisolon

Dosering
Het gebruikte schema is afhankelijk van patiënt karakteristieken.
Bijwerkingen
Gastro-intestinale klachten, lipolyse, stijging bloedglucosespiegel, gedragsveranderingen.
Let op
Bij chronisch gebruik kans op osteoporose, zie onderdeel formularium. Bij staken dient het gebruik afgebouwd te worden.

Budesonide (Entocort®, Budenofalk®)

Dosering
9 mg 1dd. Bij stoppen dient de therapie afgebouwd te worden.
Bijwerkingen
Hypokaliemie, tachycardie, gedragsveranderingen, spierkrampen, gastro-intestinale klachten.
Let op
Bij Budenofalk® wordt het gebruik van pH-verhogende middelen van de maag ontraden. Vermijd het gebruik van grapefruitsap.

Immunosuppressiva

Dosering
Azathioprine
1-3 mg/kg lichaamsgewicht in 1 of meer
doses met een behandelduur van minimaal 12 maanden.

6-Mercaptopurine
1,5 mg/kg lichaamsgewicht 1 dd.

Tioguanine
0,3 mg/kg lichaamsgewicht, max. 25 mg 1dd
Let op
Voorafgaand aan het starten van Azathiopurine of 6-Mercaptopurine kan de thiopurine methyltransferase (TPMT) activiteit bepaald worden om het risico op bijwerkingen in te schatten.

Methorextaat (Ebetrex®, Emthexate®, Injexate®, Metoject®)

Dosering
25 mg i.m. of s.c. 1 keer per week als inductie therapie en 15 mg i.m. of s.c. als onderhoudsbehandeling.
Let op
Gebruik bij de behandeling met methotrexaat ook 5 mg foliumzuur 1x per week. Foliumzuur dient de dag na toediening van de methotrexaat ingenomen te worden.

Anti-TNF-α (Infliximab en Adalimumab)

Dosering
Infliximab (Remicade®, Inflectra®,Flixabi®, Remsina®)
5mg/kg in week 0, 2, 6.

Adalimumab (Humira®)
80 mg in 1 dosis in week 0 en 50 mg in 1 dosis in week 2.

Bijwerkingen
Virale infecties, abdominale pijn, bacteriële infecties, hoofdpijn, duizeligheid, vertigo, hypesthesie, parethesie.
Let op
Patiënten die met TNF-α-blokkerende middelen worden behandeld, moeten als immuun gecompromitteerd worden beschouwd. Infecties kunnen gemaskeerd worden of ernstiger verlopen. Het tijdelijk onderbreken van de behandeling met TNF-blokkers moet bij infecties worden overwogen. Voor start anti-TNF hepatitis B en C serologie, en quantiferon (ter uitsluiting van TBC). Bij het gebruik van TNF-blokkers wordt griepvaccinatie aanbevolen.

Vedolizumab (Entyvio®)

Dosering
300 mg in week 0,2 en 6, vervolgens elke 8 weken.
Bijwerkingen
Nasofaryngitis, hoofdpijn, gewrichtspijn, luchtweginfecties, huiduitslag, eczeem, jeuk.
Let op
Ondanks dat vedolizumab geen systemische immunosuppressieve werking heeft, wordt aanbevolen alle vaccinaties bij te werken volgens de geldende richtlijnen alvorens met vedolizumab te starten. Bij levende vaccins, in het bijzonder de levende orale vaccins (buiktyfusvaccin, rotavirusvaccin), is voorzichtigheid is geboden.

Ustekinumab (Stelara®) - anti-IL12-IL23

Dosering
Lichaamsgewicht
<55 kg 260 mg i.v.
55-85 kg 390 mg i.v.
>85 kg 520 mg i.v.

Toedienen in ten minste 1 uur.
Na 8 weken 90 mg s.c., gevolgd door 90 mg s.c. elke 12 weken.
Bijwerkingen
Erytheem op de injectieplaats, jeuk, infectie van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, spierpijn, gewrichtspijn, misselijkheid, braken, diarree.
Bibliografie tonen

Bibliografie

Uptodate® Overview of the medical management of mild to moderate Crohn disease in adults, 2017 Link

Uptodate® Overview of the medical management of severe or refactory Crohn disease in adults, 2016 Link

CBO-richtlijn Inflammatoire darmziekten bij volwassenen, 2008 Link

CBO Handleiding behandeling IBD, 2015 Link

Richtlijn verantwoord gebruik Biologicals, 2011 Link

Informatorium Medicamentorum, 2017